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来源:赛柏蓝—药店经理人

特约撰稿:中国医药物资协会医药零售研究中心

医保药店左右为难,主要在于国家医保政策调整与各地执行部门对于参保城镇职工个人账户使用规定的——不确定性。

早在九年前,我们就预判医保政策中个人账户刷卡报销范围规定将决定药店业态类型,而且,不同地区的医保政策规定不尽相同,比如有宽、中、窄的医保产品报销范围限制,不同地区零售药店的产品经营整体上就会呈现不同特征。

今天看来,这个预判没有错,其结果就是:零售药店的业态创新也好,品类调整也好,最后都受制于医保政策——其走向的不确定性、报销范围规定的宽窄及其执行力度,决定着医保药店发展的现在与未来。

从上个世纪90年代以来,我国实行的是大病统筹与个人账户“统账结合”的基本医疗保险基金制度。

在提倡全民医保和解决农民“看病难”政策导向下,城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险(由城镇居民医保和新农合整合两年前而来)构成了目前的国家基本医疗保障制度的主体内容,其中,主要由企业和个人出资的个人账户(其具体使用和报销范围由各地政府医保部门规定),成为参保人员到医保药店刷卡消费的主要结算来源,加上一些地区、部门沿袭下来的福利性医保——总的来说,这就是医保药店依赖医保政策的根源,而且,同一地区的医保药店已经在客观上形成了对参保顾客的激烈争夺态势。

目前,国家医保政策调整与各地政府医保部门对个人账户在药店的使用报销范围规定,直接决定医保药店走向。

第一,医院临床诊治主要按DRG标准支付患者大病统筹基金的共识,以及《2019年国家医保药品目录调整方案》、“4+7带量采购”、各地“医药分开”试点、“网禁处方药销售”等,都会直接或间接体现出中央和地方地方医保政策的调整意志,从而直接影响医保药店,要么全面做好承接医院处方外流的各项准备,包括添置新设备、引进新技术、强化药师审方和药事服务能力、向当地医保等政府部门申请特(慢)病)门诊统筹定点等。

总之是要把医保药店长期依赖个人账户的局面改为涉足大病统筹基金,重新定位医保药店的主要服务对象为大病、特病、慢病患者;要么固守个人账户,坚持原先服务于“小病患者”目标顾客的定位。

第二,必须考虑我国基本医疗保险基金中大病统筹基金与个人账户基金未来的走向,这对医保药店发展有决定性影响。在原来的制度设计上,是想把大病统筹基金的社会互助互济功能与个人账户基金的个人纵向积累保障作用完美结合。

但在实施过程中,由于大病统筹基金容易入不敷出,影响互助互济功能的实现;而个人账户基金纵向积累作用与大病统筹基金互助互济功能结合相当有限——个人账户基金及时消费(主要在医保药店和医院门诊)特征明显,这与该项政策制度设计初衷大相径庭。今后,有两个可能:

一是取消个人账户基金,城乡居民基本医疗制度在今年已经先走一步做了调整,那么,如果含金量最高的城镇职工大病统筹医保基金的收支不平衡(在一部分重要地区)加大的话,我们预计,最多三年内,医保药店现在赖以生存的个人账户基金,很可能像城乡居民的个人账户被取消一样,同样会被取消。

二是个人账户基金会被保留,但也会有两个结果:

1)个人账户基金规模被进一步缩小、限制,使用受到极大限制——这也正是目前医保药店已经感受到的严酷政策环境;

2)在十分强调中医药治未病、养生防病,以及个人账户基金转向商业保险、体检、大病救助等各项健康生活所需,真正发挥出个人账户基金自主、灵活的家庭积累保障作用,充分体现出政府尊重并引导参保人在建设全面小康社会过程中渴求全面健康生活的主体意愿,特别是与大病统筹基金治已病能够形成互补,我们认为,个人账户基金被放大做大也不是没有可能。

第三,可以预计,今后基本医疗保险之外,商业保险将会被整体引进,与之相关的美国PBM(药品福利管理机构)、HMO(健康维持组织)等,会对中国零售药店——包括医保药店与非医保药店,产生重大影响,因为,其中的药品部分,特别是高价值新药或特殊药品,即使政府动用国家基本医疗保险基金支付之外,还需要个人支付——商业保险就一定会有用武之地。

此外,中国台湾早在1995年就开始推行的全民健保制度,我们觉得与大陆今后的医保政策制度取向相似度极高,也非常值得借鉴学习。

而不论如何,中国台湾药学公会主导的全民医保也好,美国的商业保险也好,中国零售药店的经营管理者,都要在这一过程中,变成其中多方谈判的一方——目前,一些商业保险公司开始介入零售药店的商业保险项目推出车险附加药店购物等,上海镁信宣称要做中国的PBM等,正在与包括医保药店在内的利益各方进行组合式谈判,医保药店应该高度关注甚至参与这个不可逆的中国医疗保险市场的最新变化,为未来有可能的变局积累谈判经验。

第四,现阶段,医保政策的调整,尤其是各地医保政策对于所有医保药店最重大的利好就是扩大个人账户报销范围,使用上尽量方便参保人。

站在零售药店立场,要争取到这个最好的政策,既要客观上辨析到政策的底线与关键逻辑,又要发挥行业协会组织的作用,为政府分忧,为患者着想,积极发挥零售药店在国家“三医联动”改革过程中不可或缺的作用。具体建议如下:

(一)大力推动中医药治未病在医药健康产业和终端市场环境里形成主导性力量,尊重并传承中医药健康文化事业,特别是与医保药店的消费者,形成中医药养生防病的健康服务体系,成为“人人享有中医药服务”的重要场所。同时,在尊重现有个人账户基金使用与报销范围规定基础上,逐步突破与传统中医药相关的道地药材饮片、食药两用中药材、传统理疗技术项目等的报销限制。

(二)联合中医药产业链上的各方力量,做最大努力去争取政府相关部门加大对以中药为原料(提取物)的成药、现代中药、中西医结合项目等扶持力度,在国家和地方医保报销目录中有所侧重。

(三)在政府相关部门支持下,在行业协会领导下,各地有影响的连锁药店可以联合起来,与消费者一道,就地区医保药店现阶段赖以生存的个人账户基金(医保卡)的使用、报销范围等,召开各种医保政策研讨会,抓试点,树样板,促进医院处方外流和药师远程审方、扩大中医药为核心的报销品类范围,为中医药治未病和参保人健康养生权益采取切实行动,共同付出努力。

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