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报销非药品或非医保药品以骗取医保资金,自然是千夫所指。从政府角度看,这是违法行为;从医保角度看,这是欺骗行为;从药店角度看,这是不公平竞争行为。但是否一定要“药店禁非”,却需要认真斟酌。

近几年来,一些地方的医保定点零售药店将依照规定不应当由医保资金支付的非药品或非医保药品偷偷纳入医保以骗取医保资金,比如已被央视曝光的海南省三亚、东方、万宁等地偷刷医保卡。这是严重的违法违规行为,当然应当受到制裁和惩处。从以前的人事和社会保障部门,到去年成立的国家各级医疗保障部门,一直没有放松对这种违法违规行为的查处和惩。

报销非药品或非医保药品以骗取医保资金,自然是千夫所指。从政府角度看,这是违法行为;从医保角度看,这是欺骗行为;从药店角度看,这是不公平竞争行为。因为一旦有一些医保药店成功地由医保资金支付非药品或非医保药品的购买,必然会吸引一些贪图小利的消费者,到这些违规药店“买药”,这就使得原本在药品终端消费市场占比就较低、完全不是医药不分状态下的医院竞争对手的合规零售药店,更加雪上加霜,日子难过。正规的零售药店,对这种违法违规行为也是深恶痛绝。

作为享受医保待遇、却仍在骗保的病人,从眼前利益来看,用沉淀在自己账本上的增不了值的医保费用,购买了日常消费所需的日用品、保健品、化妆品、食品,确实占到了便宜。但从长远来看,未必就一定是好事:你一旦有病,医保账户就没有了充足的余额;一旦曝光,你就信誉受损,难以见人;骗保的人一多,必定造成医保资金的入不敷出,解决办法不是要降低保障水平,就是要提高统筹比例。

所以,新成立的国家医保局,2018年11月29日印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》20条,明确定义欺诈骗取医疗保障基金行为共五个方面20种。并规定:医保定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的,一律解除服务协议;被解除服务协议的机构,3年内不得申请医保定点。

为了坚决制止骗取医保行为,最近有不少市县的医保部门发文不允许医保定点药店经营非药品,要求医保定点药店不再展示、销售保健品,认定这是强化医保监管、预防在先的一个选择,非如此不能禁绝对医保资金的骗取。一些国家级的报纸也对此表示了认同。业内称之为“一刀切”下架非药品,我称之为医保定点药店的“药店禁非”。

对医保部门的大力度查处骗保,我举双手赞成。但绝不赞同“药店禁非”这样的“预防”措施。有人说,惩罚违规只是医保部门查处骗保的治标措施,不让定点药店销售非药品才是治本措施。大谬此言!

只从查处骗保、禁绝骗保的角度看,此话似乎很有道理:定点药店连非药品都被禁止了,都只能买医保药品了,药店要骗取医保资金已经没有了渠道,肯定不能再骗保,可望彻底禁绝医疗骗保。

“药店禁非”受到了医药行业的一致反对。认为“一刀切”的监管不利于经济发展;“一刀切”的监管使得药店销售保健品的合法权益和市场优势消失了;甚至“一刀切”的监管将终结医保药店。

医药行业反对“药店禁非”的这些话没有错,但还没有抓住要害:“药店禁非”有法律依据吗?合法性合理性如何?“药店禁非”的要害是有罪推定。

高层医疗保障局对“药店禁非”实际上已有认定:2018年3月21日四川省医疗保险局正式函复该省药品零售行业协会,明文表示:“确认在现行医保定点零售药店的服务协议中,‘零售药店不得陈列和销售除药品以外的化妆品、食品和日用品’的要求缺少法律和行政依据。同意采纳贵协会提出的建议,并对零售药店服务协议进行相应修改。”明确医保部门并没有权力在定点协议中作出不允许多种经营的约定,下文取消了涉嫌违法设置行政许可的相关限制性条款。此后,湖南、云南多个省也发出了类似的文件。在国家和省两级医保部门,迄今为止,从来没有过实行“药店禁非”的规定。少数市县医保部门的“药店禁非”,没有上级文件的依据,不合规性毋庸置疑。

再来分析“药店禁非”的合法性合理性问题。法律对所有违法、犯罪行为的认定和打击,都只能在行为主体的行为已经付诸实施、已经违背了法律的有关规定、已经造成了社会危害性的前提之下,绝不能以张三的违法犯罪行为为由,去对李四作出行为约束或限制。行政规定也是如此,一个地方若有一家或几家定点药店违反医保规定,骗取医保资金,医保部门尽可以依法依规对这些药店作出处罚,但绝不能因此而超越行政权限,对本地所有的医保定点药店都作出一个不允许经营非药品的限制,这叫“株连”,叫“有罪推定”。“有罪推定”是我国现有立法、行政、司法的理论和实践都坚决发对的。它会让无辜的人受到牵连。因为从逻辑上讲,多种经营并不必然导致违反医保规定,它们之间没有因果关系。

譬如最近网上讨论性侵的事比较多。社会普遍期盼法律的正义之剑能够预加防范、痛加惩罚。但如果依照“药店禁非”的逻辑思路,就要对世上所有的成年男性都施以化学阉割的手术。国外确实也有国家实行了这种刑罚,但是,那只能针对严重涉性犯罪、并已被法院依法判处的罪犯,并没有、也绝不会作为一种“预防”措施施之于普通人。

从这个例子上,可以看出,因为有的药店违规骗保而对所有医保定点药店做出的“药店禁非”,是何等的无知、愚昧、颟顸、荒谬!这不仅是懒政,蠢政,更是乱政。这件事若被推而广之,应用到其他领域去“预防”违法和犯罪,不知道会闹出多少笑话!

近几年来一些地方医保部门正在逐步推进改革,意图解决定点不科学和定点以后监管不公平的问题:一是取消了不必要的名额限制比如总量限制、年新增量限制、人口覆盖面限制、距离限制;二是开始了改变不合理的定点条件限制比如经营范围限制;三是提出了对基层医疗机构和零售药店采用不同的政策待遇做法的异议;四是重视了对各种骗保行为的查处。建议应该分别予以肯定和推广。

1、公布医保定点标准和定点规则。符合定点标准的药店经医保经办机构审查合格,就可以签订医保定点服务协议。定点以后,如果药店和医保经办机构任一方违反定点规则,都应当按照服务协议处理。对定点确定和定点违约处理意见不一的,可以申请相关政府部门裁定。

2、统一和公开医保支付政策。为了鼓励病人到基层医院看病、到药店购药,医保药品的报销范围、报销比例、报销手续、报销经费来源(当年经费和上年积存经费),药店至少应当和最基层的医疗机构一致。为了体现医药分开,应对医院的售药零差率,鼓励病人到药店买药,如果对药店更为优惠倾斜,也是说得通的。

3、严厉打击侵犯医保资金的违法行为。违法行为被查获,即依服务协议给予停止乃至取消执行服务协议的惩处。但要鼓励企业自律,以实现不违法为上。对医保部门没有发现而企业自己发现、自己纠正、自己报告、自己处理责任人的,应该免于处罚。

4、不限制医保药店经营非药品和非医保药品。包括不作出不符合法律的行政规定;不在医保协议中写入只体现单方意志的限制性条款;不对医保药店的正常经营行为越权作出行政惩处和制裁。

5、出台政策措施,对违规骗保的病人也实施惩处。通过骗保实际经济得利的就是违规的药店和违规的病人,惩处对象也应该是这两类人(法人和自然人)。现在骗取医保资金的行为之所以屡禁不止、愈演愈烈,和只查处违规的医保定点医院药店、不查处或少查处违规得利更多的病人有关。

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